פרטים לבדיקת קשב וריכוז

פרטים אישיים למועמד/ת לבדיקת קשב וריכוז (מבדק MOXO). הפרטים מגיעים רק לצוות מעגלי קשב. אחרי השליחה נחזור אליכם בטלפון או בווטסאפ כדי לתאם מועד לבדיקה.

סניף ביצוע הבדיקה *

שם פרטי (בעברית) *

שם משפחה (בעברית) *

מספר ת.ז. *

תאריך לידה *

יוםחודששנה

מין *

ז נ

חבר/ה בקופת חולים *

עיר מגורים *

כתובת דואר אלקטרוני *

מספר טלפון נייד *

מי הפנה לבדיקה *

מי ממלא את הטופס *

אני ההורה או האפוטרופוס ומסכים/ה למסור את הפרטים (חובה כשהמועמד/ת מתחת לגיל 18)

קראתי ואני מסכים/ה למדיניות הפרטיות *

שאלות? 09-7402022

פרטים לבדיקת קשב וריכוז

פרטי המועמד/ת